Inscription au dîner-débat du 26 septembre 2023

 

Formulaire à remplir et à renvoyer au plus tard le 20 septembre 2023
  
  

 

Attention : les champs marqués de "*" sont obligatoires ; merci.

 

...

 

Par le présent formulaire,  
...NOM : *
...Prénom : *
     *
...Habitant rue, n° : *        
...Média - Société - Organisme : *        
...Code postal / Localité : *
...Mail de contact : *
...Téléphone de contact : *        

 

m'inscris au dîner-débat du 26 septembre 2023 à Woluwe St Pierre.

Je verse ma participation aux frais

(Membres : 45€ / Non membres : 55€ boissons non comprises)

sur le compte

BE 71 0016 8888 3669 de l’AJBA asbl

en mentionnant vos NOM et PRENOM – RdV AJBA – 26.09.2023.

 

Une fois ce formulaire complété :

soit envoyer copie du présent formulaire à admin@ajba.be,

soit cliquez sur "Envoyer" ; ce formulaire sera automatiquement intégré à un message mail dépendant de votre messagerie.

 

Le destinataire étant notre boîte "Secrétariat-AJBA-Secretariaat".

Merci !